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Patientenbetreuung

Expertenvortrag: „Multiple Sklerose – die Frau im Fokus“

Warum sind Frauen häufiger von MS betroffen als Männer? Welchen Einfluss haben Schwangerschaft und Menopause auf den Krankheitsverlauf? Diesen Fragen widmet sich Frau Prof. Kerstin Hellwig in ihrem Vortrag. Sie ist Neurologin am Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum und Initiatorin des Deutschsprachigen Multiple Sklerose- und Kinderwunsch-Registers (DMSKW).

MS – eine Erkrankung junger Frauen

In Deutschland leben zwischen 220.000 bis 250.000 Menschen mit Multipler Sklerose, wobei Frauen überproportional häufig betroffen sind – vor allem im jungen Erwachsenenalter mit einem Peak um das 30. Lebensjahr. Warum MS eine „Frauenkrankheit“ ist, sei bis heute nicht geklärt, berichtet Prof. Dr. Kerstin Hellwig in ihrem Vortrag. So ergäben sich beispielsweise aus dem Vergleich zwischen den Gehirnen von Mann und Frau kaum Unterschiede, die eine Erklärung liefern könnten. Während die Gehirne von Männern etwas größer seien, gäbe es bei Frauen mehr Vernetzungen innerhalb des Gehirns, so die Neurologin.

Weiterhin erklärt Prof. Hellwig, dass die Erkrankungshäufigkeit bei Frauen weiter zunehme, vor allem im höheren Erwachsenenalter zwischen 50 und 64 Jahren. Während genetische Faktoren für diesen Trend eher ausgeschlossen seien, würden verschiedene Lebensstilfaktoren diskutiert. So hörten weniger Frauen mit dem Rauchen auf als Männer – und Frauen würden immer älter, bevor sie das erste Mal schwanger werden, erläutert Prof. Hellwig. Auch Ernährungsfaktoren oder eine verminderte Sonneneinstrahlung könnten eine Rolle spielen. Insgesamt könne ein westlicherer, urbanerer Lebensstil zu dieser Entwicklung beitragen.

Neben der Erkrankungshäufigkeit unterscheidet sich auch der MS-Verlauf zwischen Frauen und Männern. Männer seien meist älter bei der Erstdiagnose und haben häufiger einen progredienten Verlauf und weniger Schübe, so Prof. Hellwig. Bei der Wirksamkeit der MS-Medikamente gäbe es dagegen glücklicherweise keine Unterschiede zwischen den Geschlechtern.

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MS-Verlauf in der Schwangerschaft

Seit Langem ist bekannt, dass es bei MS-Patientinnen während der Schwangerschaft zu einer erheblichen Reduktion der Schubrate kommt, die nach der Geburt aber wieder ansteigt. Prof. Hellwig berichtet von einer aktuellen Studie, in der untersucht wurde, ob die Gabe von Schwangerschaftshormonen die Krankheitsaktivität nach der Geburt weiterhin vermindern kann. MS-Patientinnen erhielten nach der Geburt hochdosiertes Gestagen zusammen mit einem Östrogen. Dabei zeigten sich jedoch keine Unterschiede in der Schubrate oder der MRT-Aktivität. Ausschlusskriterien der Studie waren Gefäßverschlüsse sowie Brustkrebs oder Endometrium-Karzinome – also relevante Nebenwirkungen, die durch eine Hormontherapie ausgelöst werden könnten. Prof. Hellwig resümiert, dass die Auswirkungen der Hormone auf das Immunsystem während einer Schwangerschaft vermutlich zu komplex seien, um diese nachzuahmen. Zudem sei eine Hormontherapie nicht nebenwirkungsarm.

Anschließend widmet sich Prof. Hellwig dem Thema „Corona und Schwangerschaft“. Von viralen Erkrankungen sei bekannt, dass sie in der Schwangerschaft schwerer verlaufen können, weshalb auch allen Schwangeren die Grippeimpfung empfohlen würde. Auch Infektionen mit SARS-CoV-2 scheinen in der Schwangerschaft etwas schwerer zu verlaufen. Jedoch würden als negativer Ausgang lediglich etwas vermehrt späte Frühgeburten diskutiert. Neugeborene seien meist nicht infiziert und vaginale Entbindungen sowie das Stillen seien auch unter COVID-19 möglich. Aktuell werde noch nicht empfohlen, Schwangere gegen SARS-CoV-2 zu impfen (Stand: März 2021). Laut einer ersten Studie generierten jedoch auch Schwangere gute Immunantworten auf die Impfung, so Prof. Hellwig.

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MS-Therapien und Schwangerschaft

Frauen werden immer häufiger unter einer Immuntherapie schwanger, ohne diese vor Schwangerschaftseintritt auszuwaschen, so die Expertin. Die meisten Daten gäbe es dabei zu den Interferonen und Glatirameracetat. Beide Wirkstoffe müssten nach Empfehlungen nicht vor einer Schwangerschaft abgesetzt werden. Das DMSKW-Register habe für die oralen Firstline-Medikamente Dimethylfumarat (DMF) und Teriflunomid/Leflunomid (TER/LEF) bereits über 300 bzw. 500 Schwangerschaften ausgewertet. Laut Prof. Hellwig könne DMF erst mit positivem Schwangerschaftstest abgesetzt werden. Auch für TER/LEF gebe es bislang keine Anzeichen für eine erhöhte Teratogenität.

Fingolimod habe im September 2019 einen Rote-Hand-Brief erhalten, da die EMA (European Medicines Agency) ein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen sehe. Auch wenn noch Unsicherheiten bestehen, empfiehlt auch Prof. Hellwig, Fingolimod zwei Monate vor Schwangerschaftseintritt abzusetzen. Dies gelte auch für Ozanimod und Siponimod, die demnach drei Monate bzw. zehn Tage vorher abgesetzt werden sollten. Bei der Weitergabe von Natalizumab in der Schwangerschaft könne es zu Blutbildauffälligkeiten beim Kind kommen sowie gegebenenfalls zu einem reduzierten Geburtsgewicht und einem erhöhten Infektionsrisiko.

Sowohl bei Fingolimod als auch bei Natalizumab könne es nach dem Absetzen zu schweren Schüben mit klinisch relevanter Behinderung kommen, erläutert die Neurologin. Als mögliche Strategien sieht sie hier bei den Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor-Modulatoren einen Switch zu einer Secondline-Therapie. Auch bei Natalizumab sei ein Switch möglich, jedoch behielte Prof. Hellwig eher die Therapie mit Natalizumab nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung bei.

Bei Therapien mit CD20-Antikörpern bestehe die Befürchtung, dass sie beim Kind zu einer reduzierten B-Zellzahl führen könne. Prof. Hellwig gehe aber von normalen B-Zellzahlen beim Kind aus, solange die Therapie nicht in der Schwangerschaft gegeben werde. Zu Cladribin gebe es mit zehn exponierten Schwangerschaften im DMSKW-Register bisher nur wenige Daten, diese verliefen ohne Fehlbildungen. Dennoch solle man sich nach den Empfehlungen richten. Ein Absetzen von Cladribin sechs Monate vor einer geplanten Schwangerschaft gelte für beide Geschlechter, so die Neurologin. Während der Stillzeit seien aktuell nur die Interferone zugelassen.

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MS in der Menopause

Im letzten Teil ihres Vortrages geht Prof. Hellwig der Frage nach, wie sich die Menopause auf MS-Patientinnen auswirkt. Die Menopause sei definiert als die letzte Menstruationsblutung. Da diese ein Jahr ausbleiben müsse, lasse sich der Zeitpunkt nur retrospektiv festlegen. Die Menopause stelle sich durchschnittlich im Alter von 51 bis 52 Jahren ein. Etwa ein Prozent der Frauen seien unter 40 Jahren, sehr selten unter 30 Jahren. Gründe für eine frühe Menopause könnten eine genetische Disposition oder Risikofaktoren wie Rauchen oder Diabetes sein.

Inwieweit sich die Symptome von Menopause und MS überlappen oder sich gegenseitig beeinflussen, sei noch nicht hinreichend untersucht, erklärt Prof. Hellwig. Bei etwa 30 Prozent aller Frauen seien die menopausalen Symptome so stark ausgeprägt, dass sie die Lebensqualität deutlichen beeinträchtigen. Ob sich die Beschwerden zu den MS-Symptomen aufaddieren oder diese verstärken, sei noch nicht bekannt. Acht von zehn Frauen leiden der Neurologin nach beispielsweise vor allem an Hitzewallungen und Schweißausbrüchen, die ein Uthoff-Phänomen verstärken könnten. Die Depressionsprävalenz bei MS sei mindestens doppelt so hoch wie in der gesunden Bevölkerung. Auch darauf könne sich die Menopause auswirken.

Eine Studie mit MS-Patientinnen in der Menopause habe kein klares Bild zum Nutzen einer Hormonersatztherapie ergeben. Zudem seien insbesondere Kombipräparate aus Östrogen und Progesteron nicht nebenwirkungsarm und könnten beispielsweise das Brustkrebsrisiko erhöhen. Auch das Risiko für Thrombosen sei durch Hormonersatztherapien erhöht, was insbesondere bei immobilen MS-Patientinnen eine Rolle spiele. Daher könne keine klare Empfehlung zum Einsatz einer Hormonersatztherapie bei MS-Patientinnen in der Menopause ausgesprochen werden, so Prof. Hellwig. Frauen mit starken Einbußen der Lebensqualität aufgrund der Beschwerden sollten mit ihrem Gynäkologen sprechen, ob eine Hormonersatztherapie infrage komme.

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